Negativa de Medicamento pelo Plano de Saúde: O Que Fazer?
O tratamento médico é um direito fundamental, especialmente em casos graves como o câncer. No entanto, muitos pacientes se deparam com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, o que pode comprometer seriamente a continuidade do tratamento.
Se você ou alguém que conhece teve um medicamento negado pelo plano de saúde, saiba que essa recusa pode ser contestada. Neste artigo, vamos explicar quais são os seus direitos e o que pode ser feito para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Por que os planos de saúde negam medicamentos?
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de medicamentos com base em diferentes justificativas, tais como:
- Fora do rol da ANS: A operadora alega que o medicamento não está na lista obrigatória de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Uso off-label: O medicamento é prescrito para uma finalidade diferente da originalmente aprovada pela Anvisa.
- Tratamento experimental: O plano argumenta que o medicamento ainda não tem comprovação científica suficiente.
- Falta de cobertura contratual: Alguns planos alegam que determinados medicamentos não fazem parte da cobertura do contrato.
No entanto, nem sempre essas justificativas são válidas, e muitas vezes a negativa pode ser considerada abusiva.
O que diz a lei sobre a cobertura de medicamentos?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece que os planos que cobrem tratamento oncológico devem fornecer os medicamentos necessários, incluindo quimioterápicos orais.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a recusa de cobertura para medicamentos essenciais, especialmente aqueles com prescrição médica, é indevida e abusiva.
Se houver comprovação médica da necessidade do medicamento, a negativa pode ser contestada judicialmente.
O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do medicamento, siga estes passos para garantir seus direitos:
1. Solicite a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer um documento explicando os motivos da recusa. Esse documento é essencial para entrar com uma contestação.
2. Reúna toda a documentação médica
- Prescrição do medicamento assinada pelo médico
- Laudos médicos que justifiquem a necessidade do tratamento
- Exames que comprovem a condição do paciente
3. Registre uma reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde no Brasil e pode intervir em casos de negativa indevida. O registro pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da ANS.
4. Busque ajuda jurídica
Se a negativa persistir, um advogado especialista em direito à saúde pode entrar com uma ação judicial. Na maioria dos casos, a Justiça concede liminares que obrigam o plano a fornecer o medicamento imediatamente.
Como um advogado pode ajudar?
Já ajudei diversos pacientes a obterem medicamentos negados pelos planos de saúde. Se você está enfrentando esse problema, posso analisar seu caso e tomar as providências legais necessárias para garantir o seu tratamento.
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Dr. Josean Pereira de Sousa | Advogado Especialista em Direito à Saúde
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